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文章作者：蘇冠賓教授
Harvard Medical School的Ronald Kessler領軍的研究團隊，投入巨大的人力和財力資源，全國性、大規模、系統性地去「尋找」社區中精神疾患個案後（流行病學的調查），發現這些以焦慮疾患及憂鬱疾患表現為主的個案，大大不同於在醫院中就醫的焦慮及憂鬱症的個案。首先，Kessler團隊的報告結果發現，只有12%的患者在訪視的一年內看過精神科醫師，另外的16%向精神醫療相關人員（如社工師或心理師）尋求協助，更多的患者（23%）其實是以身體不適而去求助於一般科的醫師（general medical providers），甚至有8%的患者直接尋覓另類療法（complementary alternative medical providers）。即使接受精神科醫師治療者的那少數的12%中，也只有大約其中的一半（48%）得到適當的精神醫療（足夠劑量的藥物或足夠次數的心理治療），更別論求助於一般科醫師的患者了，他們得到適切診療的比例只有13%。此外，社區中的老人、少數民族、低收入、沒有保險及偏遠地區的居民都是治療上容易被忽略的族群 。
自殺者生前的憂鬱疾患及求醫行為
憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。根據世界衛生組織的報告（The World Health Report 2001），憂鬱症（或稱重鬱症 Major Depressive Disorder, MDD）、癌症與愛滋病是本世紀戕害人類健康，造成人類失能的三大疾病。憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」，一個人一生中罹患憂鬱症的可能性大於10% (Kessler et al. 1994)，但卻常常被忽略，也很少被早期發現。然而憂鬱症卻能造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。根據統計約有2/3的憂鬱症患者曾企圖自殺，而10-15%的憂鬱症患者死於自殺 (Jamison and Goodwin 1999)。在台灣，自殺從1997年至2003年已連續六年成為臺灣十大死因之一。2003年臺灣因自殺身亡的人數有3468多人，平均每10萬人就有15.31人自殺而死－意即每二個半小時就有一人因為自殺而死亡，且四成自殺者之年齡是介於30歲至50歲的青壯年，實為社會之損失及經濟之重大負擔。
雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因，但從流行病研究的觀點來看而言，自殺絕對是值得以醫學角度，特別是精神醫學的角度探討的議題。國內外的研究皆指出，自殺者在自殺身亡前的一個月，有一半以上曾至一般醫療院所求醫 。根據多項國內外的研究看來，這些自殺者生前，有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態，鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百。因此，在許多先進國家，自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點，其理論基礎正是建立在：醫療院所的一般科醫師及基層醫師，如果能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。
憂鬱疾患者為何不就醫？
儘管憂鬱症有如此高的盛行率和死亡率，而且對患者及家屬造成巨大的身心傷害，令人意外的是，接受適當治療的患者竟然少於十分之一。憂鬱症就醫率低、正確診斷率低及治療率低的原因很多，其中包括許多診斷和治療上的迷思：
（一）、患者常常不覺得自己「憂慮」，反而較常以「非特異性的身體症狀（例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等）」來表現；
（二）、憂鬱症患者儘管處在「崩潰」邊緣，仍能努力維持一般生活運作，使得周遭親友無法察覺；
（三）憂鬱症的病理特質常被誤解，有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度，包括：「憂鬱症是壓力造成的」、「意志力不夠堅強的人才會得憂鬱症」、「重鬱症患者不應該從事高度壓力性的工作，例如老師、醫護人員」…等等，這些都是一般人對於憂鬱症很常見的誤解及迷思；
（四）媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化（stigmatization）」，導致病患深恐看精神科會受到歧視。
憂鬱症患者除了因周遭親友無法察覺，無法協助儘早就醫之外，常常連患者本身都不自覺會焦慮或憂鬱！根據Lloyd-Williams等人(Lloyd-Williams et al. 2003)對於內科慢性疾病患所做的調查發現，有將近一半的重鬱症患者不認為自己有「憂鬱或情緒低落」。然而，憂鬱症的患者確實會感到「身體不適」而去尋求「醫療協助」。根據一項涵蓋十五國的跨國性的社區研究(Simon et al. 1999)，世界各國無論先進或落後，在主動表達自己的身心健康狀態時，有七成的憂鬱症（MDD）受訪者表示自己只有身體的不適（somatic symptoms）；五成的憂鬱症受訪者有至少三項的身體不適，例如心悸、胸悶、腸胃不適、頭痛、昏眩…等；竟有一成的憂鬱症受訪者完全否認自己有心理上的症狀。而如果調查到醫院看診的重鬱症，也會發現有八成是以身體的不適（somatic symptoms）做為他（她）們看診的主要原因，令人驚訝的是，這些「情緒障礙」的患者，大多卻以「身體不適」來表現。
憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱，而是身體不適！
美國的社區醫學研究顯示，民眾就醫最常見的十種主訴症狀（如左圖中的胸痛、疲勞、暈眩、頭痛、腫脹、背痛、呼吸困難、失眠、腹痛、及感覺障礙），佔所有就醫行為約一半。醫師以其專業訓練，大約只有紅色的比例能夠找到「器質性病因」。另一方面，病患如果長期同時具有數種「非器質性病因的身體症狀」（medically unexplained physical symptoms or somatic symptoms），那麼患者罹患焦慮及憂鬱症的可能性是非常的高。因些，一般科醫師若能接受更好的精神醫療訓練和協助，將可以發揮比精神科醫師更好的效益。如同糖尿病和高血壓等慢性疾患，焦慮及憂鬱症的高盛行率，加上病患求醫的行為又大多求助於一般科的醫師，因此必定要借助基層醫師的力量才能達到有效診治的效果。
近二十年來，美國國家衛生研究院（National Institute of Mental Health, NIMH）補助巨資，大力推動的流病研究－Epidemiological Catchment Area (ECA) study，最近第二次的收成，並陸續發表在世界一流的期刊中。這些結果雖然不是台灣的本土資料，但卻可以帶給我們許多的臨床上的省思。以下僅提出數項結論及相關的問題供大家參考與交流。
結語
如果公衛工作做的愈來愈好，有愈來愈多的社區個案（偏向較輕度的個案）來到醫療體系就醫，精神醫學可能要思考更多的治療模式以做為基層治療的指引，例如：基層醫師對診斷的敏感度、用藥原則、疾病衛教、認知行為治療、心理諮商…等等。此外，台灣目前在健保制度的限制下，大多集中在藥物治療，缺乏整合性治療的資源，例如認知行為治療、心理治療、營養療法、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等，我們在台中中國醫藥大學的「身心介面研究與健康中心」的研究團隊，雖然進行多項的抗鬱臨床研究，但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制，全都只能在實驗計畫中進行。因此，台灣的學術界和衛生主管機構，應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式，讓醫療人員有更充足的武器，來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。
